一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷:

（一）普通住院報銷資料

1.出院證明

2.社保卡

3.單位便函

4.身份證復(fù)印件

5.醫(yī)保手冊復(fù)印件

（二）職工醫(yī)保普通住院報銷費(fèi)用如何計算

患者住院實際報銷費(fèi)用=〔總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-乙類（藥品、檢查和材料費(fèi)）先自付10%-超限價項目費(fèi)用-自費(fèi)（藥品、檢查和材料費(fèi)）〕×政策報銷比例。

（三）職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。一年多次住院的患者每次在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降100元，二級醫(yī)院不得低于200元/次。

（四）職工醫(yī)保住院費(fèi)用報銷比例是多少？

1.參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金支付限額以下的部分，在職職工在二級定點醫(yī)療機(jī)住院報銷90%。

2. 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金支付限額以下的部分， 退休人員在各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院92%的比例支付，其余費(fèi)用自負(fù)。

（五）職工生育報銷資料

1.出院證明

2.社保卡

3.醫(yī)保中心便函

4.生育指標(biāo)復(fù)印件

5.結(jié)婚證復(fù)印件

6.醫(yī)保手冊復(fù)印件

7.身份證復(fù)印件

（備注）：以職工之妻備案報銷,男方需準(zhǔn)備上述資料,女方的身份證﹑醫(yī)保參合發(fā)票復(fù)印件。

（六）職工生育住院報銷費(fèi)用如何計算

  患者住院實際報銷費(fèi)用=〔總費(fèi)用-自費(fèi)（藥品、檢查和材料）〕

（備注）：職工生育報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

（七）住院全額自費(fèi)的常見情形

1.達(dá)不到入院指征或住院只做檢查未行相應(yīng)治療；

2.冒名頂替住院；

3.有第三方責(zé)任的外傷；

4.美容及非功能性整形、違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、戒毒、戒煙等；

5.應(yīng)由工傷保險基金支付的。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷:

（一）農(nóng)村居民住院報銷資料

1.出院證明原件

2.村便函原件

3.合作醫(yī)療黃卡復(fù)印件

4.身份證（18歲以下戶口本）復(fù)印件

5.醫(yī)保參合發(fā)票復(fù)印件

6.戶主戶口復(fù)印件

（備注）：生育報銷需要生育指標(biāo)復(fù)印件。

（二）城鎮(zhèn)居民住院報銷資料

1.出院證明原件

2.社區(qū)便函原件

3.身份證（18歲以下戶口本）復(fù)印件

4.醫(yī)保手冊復(fù)印件

5.醫(yī)保參合發(fā)票復(fù)印件

（ 備注）：生育報銷需要生育指標(biāo)、結(jié)婚證復(fù)印件，醫(yī)保局便函。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷費(fèi)用如何計算？

患者住院實際報銷費(fèi)用=〔總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-乙類藥品先自付10%-超限價項目費(fèi)用-自費(fèi)（藥品、檢查和材料）〕×政策報銷比例。

三、城鎮(zhèn)職工門診特病報銷:

（一）特殊病種：原有14種城鎮(zhèn)職工門診特殊病種：1.因患惡性腫瘤的門診放化療（含血友病、嚴(yán)重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病）；

2. 器官移植后的抗排異門診治療；  3.糖尿病伴并發(fā)癥；

4.再生障礙性貧血；               5.慢性活動性肝炎肝硬化；

6.原發(fā)性高血壓；                 7.精神分裂癥；

8.分裂情感性障礙（由天水市第三人民醫(yī)院收治）；

9.偏執(zhí)性精神病（由天水市第三人民醫(yī)院收治）；

10.雙向障礙（由天水市第三人民醫(yī)院收治）；

11.癲癇所致精神障礙（由天水市第三人民醫(yī)院收治）；

12.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙（由天水市第三人民醫(yī)院收治）；

13.腎功能衰竭的門診透析治療（含慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）；  

14.心腦血管介入手術(shù)后的抗凝治療（含心臟瓣膜置換抗凝治療、心臟搭橋手術(shù)、起搏器、各種動脈介入手術(shù)后抗凝）；

新增的10種門診特殊病種：

15.心臟病并發(fā)心功能不全；     16.腦出血及腦梗塞恢復(fù)期；

17.風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎；    18.慢性阻塞性肺氣腫及肺心病；

19.慢性盆腔炎及附件炎；       20.支氣管哮喘；

21.血小板減少性紫癜；         22.重癥帕金森氏病；

23.老年癡呆癥；               24.白血病。

（二）特殊病種申報辦理程序

1.主管醫(yī)生填寫《天水市職工門診慢病審批表》，專家簽字。

2.需準(zhǔn)備以下資料：審批表、相關(guān)檢查報告、副主任醫(yī)師出具診斷證明、病歷復(fù)印件、本人近期1寸免冠照片2張。

3.將資料送清水縣人民醫(yī)院門診四樓醫(yī)務(wù)科審核蓋章，再報縣醫(yī)保中心審批蓋章。

（三）職工醫(yī)保特病門診報銷政策

1.職工醫(yī)保特殊病種門診報銷費(fèi)用如何計算？

患者門診實際報銷費(fèi)用=〔總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-診療費(fèi)-自費(fèi)（藥品、檢查和材料）〕×政策報銷比例

2.職工醫(yī)保特殊門診怎樣計算起付標(biāo)準(zhǔn)？

凡取得《特殊門診審批表》審批通過的參保人員，特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)按住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)只計算一次。

3.職工醫(yī)保特殊門診費(fèi)用報銷比例是多少？

特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付的比例是：進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用的75%報銷；退休人員按80%報銷。

（四）特病門診費(fèi)用報銷其他規(guī)定

1.住院部對特殊門診接診處理，首先主管醫(yī)師開具特殊門診住院證，然后在住院部繳納一定預(yù)交金(1000元）掛到住院收費(fèi)處，特殊門診每3個月為一個療程進(jìn)行報銷。

2.超出診治本人特殊疾病用藥、治療范圍的其它醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保報銷。

3.未在所選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由參保職工自行負(fù)擔(dān)。

4.特病門診最大給藥劑量：單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過30天的實際用量，一個自然月份累計處方給藥劑量不超過33天的實際用量，同一時期同類型藥品使用不超過2個。

5.城鎮(zhèn)職工特殊門診報銷資料：審批表、身份證，醫(yī)保手冊復(fù)印件

四、醫(yī)保其他政策及規(guī)定

（一）職工和居民醫(yī)保病人使用乙類藥品怎樣報銷？

乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用單獨計算，乙類藥品由個人先支付10%后，再按醫(yī)院級別的報銷比例進(jìn)行報銷。

（二）職工和居民醫(yī)保病人使用特殊檢查（如CT、MRI）、特殊治療如何報銷？

特殊檢查、特殊治療發(fā)生的費(fèi)用單獨計算，特殊檢查、按醫(yī)院級別報銷。

（三）出院帶藥制度

1. 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人出院帶藥有什么規(guī)定？

（1）病歷中必須有詳細(xì)記錄。

（2）品種不超過5種，劑量不得超過7天，（出院第一診斷疾病為特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。

（3）用藥以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與本次住院所患疾病無關(guān)的藥品。

（4）不得帶肌注和靜脈藥品，同類藥品不得超過2種。

五﹑異地結(jié)算報銷

(一)城鄉(xiāng)居民異地結(jié)算流程

      異地人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理相關(guān)登記及備案手續(xù)，患者在參合的條件下持有效證件去就醫(yī)機(jī)構(gòu)信息科，由信息科向國家城鄉(xiāng)居民信息平臺申請轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診審批通過后，患者出院后報銷，統(tǒng)籌費(fèi)用由就醫(yī)機(jī)構(gòu)墊付，國家異地就醫(yī)結(jié)算管理中心將統(tǒng)籌費(fèi)用撥付就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

（二）職工異地就醫(yī)結(jié)算報銷需社保卡原件及復(fù)印件，身份證復(fù)印件在就醫(yī)機(jī)構(gòu)報銷，統(tǒng)籌費(fèi)用由就醫(yī)機(jī)構(gòu)墊付。報銷數(shù)據(jù)通過審核后市醫(yī)保管理中心將墊付統(tǒng)籌費(fèi)用撥付就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

（三）參加天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地人員手續(xù)。

1.異地安置退休人員：指已辦理退休手續(xù)且長期居住在異地的參保人員；

　  2.常駐異地工作人員：指參保單位派駐在天水市轄區(qū)以外工作的在職參保人員；

　  3.異地長期居住人員：指長期在異地居住的參保人員；

　  4.異地轉(zhuǎn)診人員：指上述三類人員在非安置地、長期居住地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的人員。

六、城鄉(xiāng)居民大病報銷   

（一）50 種重大疾病病種：

（二）重大疾病報銷政策。50種重大疾病不設(shè)起付線，相應(yīng)病種最高限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報銷比例為70%。一個結(jié)算年度內(nèi)，累計不超過該病種最高支付限額，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院和門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

 七、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷

（一）大病保險報銷資料：1.出院證明復(fù)印件；2..出院結(jié)算單復(fù)印件；3.補(bǔ)償憑證第四聯(lián)原件；4.費(fèi)用清單

（二）大病保險報銷政策

八、城鄉(xiāng)居民一站式民政救助

（一）民政救助資料：1.診斷證明原件；2.出院結(jié)算單原件；3.補(bǔ)償憑證原件；4出院證明復(fù)印件；5.患者戶口復(fù)印件；6.戶主戶口復(fù)印件

（二）民政救助政策：

（三）明確重特大疾病醫(yī)療救助病種范圍。將國家衛(wèi)生健康委辦公廳﹑民政部辦公廳﹑國務(wù)院扶貧辦綜合司、國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村扶貧困人口大病專項救治工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2018﹞830號）明確的21種重大疾病病種納入重大疾病醫(yī)療救助范圍。即兒童先心病）（兒童單純性先天性心臟病、兒童復(fù)雜先天性心臟病）、兒童白血病（兒童低危急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童中高危急性淋巴細(xì)胞白血病）、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺（塵肺病I期、塵肺病II期、塵肺病III期）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（感覺神經(jīng)母細(xì)胞瘤（M95220/3）、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（M95220/3））、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂。